ワイン送料スペシャルオファーお申込みフォーム 氏名 メールアドレス 3本セット(箱) 6本セット(箱) ご送付予定のワイン(各ボトルの銘柄・品種・ワイナリーと、合計金額) お支払い方法 銀行送金クレジットカード決済 ※「クレジットカード決済」にてお支払いされる場合、手数料+5%が発生いたします。 荷受人氏名 荷受人氏名(アルファベット表記) 荷受人電話番号 荷受人メールアドレス 送り先郵便番号 送り先住所 送り先住所(アルファベット表記) サンティアゴ市内無料集荷をご希望の方は、集荷地点となる住所をご記入下さい。 無料集荷ご希望日時 ※ご留意点:発送後の送り先住所の変更には、追加料金($20USD)が発生いたします。 弊フォーム送信前に、ご入力事項にお間違いが無いか必ずご確認下さい。 その他メッセージ (任意)